Jakie są objawy nietolerancji glutenu? Poznaj jej przyczyny i sposoby postępowania po zdiagnozowaniu

Gluten to białko występujące w pszenicy i innych zbożach, takich jak: żyto, jęczmień, orkisz i owies. Znajduje się w wielu pokarmach spożywanych na co dzień – w pieczywie, makaronie, niektórych kaszach, ale także w innych przetworzonych produktach spożywczych. Gluten jest dodawany do wypieków, aby były bardziej lepkie, puszyste i smaczne. Większość ludzi go toleruje i może spożywać nawet codziennie, jednak u niektórych po zjedzeniu produktu glutenowego pojawiają się niepożądane reakcje. Osoby z nietolerancją glutenu powinny zastosować specjalną dietę, która pomoże uniknąć problemów.

W przypadku klasycznej reakcji alergicznej na gluten objawy pojawiają się bardzo szybko po spożyciu (niekiedy po upływie minut), stąd przyczyna objawów jest łatwa do ustalenia. W przypadku celiakii, objawy manifestują się po okresie dni lub tygodni od włączenie glutenu do diety lub narastają wraz z wiekiem  i mają charakter przewlekły, trudny do powiązania ze składem diety.

Podobnie dzieje się w przypadku nietolerancji spowodowanej nieprawidłowym wchłanianiem jelitowym. Osoby z nietolerancją glutenu bez względu na mechanizm muszą stosować dietę eliminacyjną odpowiednio zbilansowaną dla zapewnienia prawidłowego odżywienia.

Objawy nietolerancji glutenu

Celiakia (choroba trzewna), wbrew obiegowemu przekonaniu, może ujawnić się w każdym wieku, inaczej mówiąc może przebiegać przez wiele lat bezobjawowo. We wczesnym dzieciństwie powoduje stan zapalny śluzówki jelita cienkiego i szereg następstw, w tym przewlekłą biegunkę. Niszczenie śluzówki jelita przez indukowane przez gluten/gliadynę przeciwciała, prowadzi do widocznego w preparatach mikroskopowych zaniku wchałaniających pokarm kosmków jelitowych.

U dorosłych objawy celiakii mają charakter objawów gastrycznych (wzdęcia, bóle brzucha, utrata masy ciała), lecz także zupełnie nieswoistych, jak: uczucie ciągłego zmęczenia, bóle głowy oraz dolegliwości skórno-stawowe. Objawy ze strony układu pokarmowego występują w celiakii u ok. 30% chorych, przede wszystkim u małych dzieci. Znaczny odsetek przypadków przebiega bezobjawowa lub słabo objawowo.

Objawy spowodowane nabytą nietolerancją glutenu o innym mechanizmie przypominają te w celiakii, przy czym ich nasilenie rośnie wraz ze wzrostem spożycia produktów zawierających gluten. W odróżnieniu od alergii na gluten, objawy nietolerancji glutenu ujawniają się po dłuższym czasie (dni lub tygodni). Ich wachlarz może być bardzo szeroki: od biegunki i wzdęć, przez zmiany skórne (wysypki) po zmiany nastroju, zmęczenie i depresję.

Przyczyny nietolerancji glutenu

Przyczyną nietolerancji glutenu: celiakii i tzw. nieceliakalnej nadwrażliwości (ang. NCGS) są nieprawidłowe reakcje układu odpornościowego dotyczące przeciwciał klas IgG i IgA. Alergia na gluten jest zależna wyłącznie od swoistych przeciwciał klasy IgE! Celiakia należy do chorób autoimmunizacyjnych, czyli chorób, w których układ odpornościowy zwraca się przeciwko własnym tkankom.

Obecna w glutenie gliadyna generuje autoprzeciwciała (np. tzw. anty-tTG), które niejako przez pomyłkę, niszczą nabłonek jelita. Reakcja prowadzi do zaniku kosmków jelitowych, co z kolei utrudnia wchłanianie składników odżywczych i powoduje niedobory żywieniowe, upośledzające w skrajnych przypadkach wzrost i rozwój dzieci.

W innym wariancie nietolerancji glutenu, zaliczanym do wspomnianych NCGS, przyczyną objawów są kompleksy przeciwciał IgG swoistych dla glutenu i nietypowych produktów rozkładu glutenu, przedostających się do krążenia przez upośledzoną bariery jelitową. Kompleksy takie osadzając się w różnych lokalizacjach powodują objawy zależne od miejsca osadzenia..

Za nieprawidłowe wchłanianie jelitowe odpowiedzialne jest uszkodzenie tzw. bariery jelitowej, będące następstwem ostrych zatruć, terapii antybiotykami, nieprawidłowej flory jelitowej, zabiegów chirurgicznych, urazów, etc. Leczenie nietolerancji glutenu, bez względu na mechanizm, polega na eliminacji (czasowej lub trwałej) z diety produktów glutenowych i zastąpieniu ich pokarmami pozbawionymi tego białka. Objawy najczęściej ustępują po upływie kilku tygodni od eliminacji glutenu.

Co należy wykluczyć z diety?

Dieta bezglutenowa polega na wykluczeniu z jadłospisu produktów zawierających gluten. Bardzo ważne jest, aby wyeliminowane produkty zastąpić innymi, równie wartościowymi. Komponując posiłki, należy uważać na produkty, które mogą zawierać w składzie ukryty gluten. Najczęściej znajduje się on w wędlinach, słodyczach, czekoladzie, sosach, serach czy jogurtach.

Producenci, chcąc wyjść naprzeciw konsumentom, wprowadzają do sprzedaży produkty bezglutenowe, opatrzone znakiem przekreślonego kłosa. To znak, że są one pozbawione glutenu i mogą być spożywane przez osoby chorujące na celiakię.

Dietę bezglutenową należy wprowadzać wyłącznie po konsultacji z dietetykiem lub lekarzem dla uniknięcia ewentualnych niedoborów żywieniowych (np. deficytu witamin z grupy B).

Laboratoryjna diagnostyka celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości pokarmowej

W pierwszym etapie diagnostyki celiakii u osób jedzących gluten zaleca się równoczesne oznaczenie przeciwciał: przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w kl. IgA i IgA całkowite.

W przypadku stwierdzonego niedoboru IgA, serologiczna diagnostyka celiakii powinna opierać się na testach w klasie IgG. Należy oznaczyć przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w kl. IgG i przeciwciała przeciwko deaminowanej gliadynie w klasie IgG.

Należy pamiętać, że ujemny wynik tych badań nie wyklucza celiakii, zwłaszcza u osób z objawami zespołu złego wchłaniania.

Przeciwciała przeciw endomysium – EMA (przeciwciała przeciwko endomysium EmA w klasie IgA lub IgG – jeżeli występuje niedobór IgA) nie są już zalecane jako rutynowy test potwierdzający. Można je rozważyć jedynie w sytuacjach niejednoznacznych (np. rozbieżność między obrazem klinicznym a serologią, współistnienie innych chorób autoimmunologicznych lub chorób wątroby).

Należy podkreślić, że serologiczną diagnostykę celiakii wykonuje się wyłącznie podczas diety zawierającej gluten. Wykonanie badań po wprowadzeniu diety bezglutenowej może skutkować wynikiem fałszywie ujemnym.

Badania genetyczne w diagnostyce celiakii

Celem badania genetycznego jest wykluczenie celiakii u osób z objawami sugerującymi jej prawdopodobieństwo (ujemny wynik praktycznie wyklucza możliwość zachorowania). Nosiciele wskazanych w badaniu heterodimerów są jedynie predysponowani do rozwoju choroby, natomiast nie muszą jej rozwinąć.

Wykonanie badania genetycznego jest wskazane:

• w przypadku wątpliwości diagnostycznych (np. objawy sugerujące celiakię, ujemne przeciwciała, w biopsji zanik kosmków),
• do wykluczenia celiakii u osób z grup ryzyka (m.in. krewni I stopnia, chorzy na cukrzycę typu 1, zespół Downa),
• u osób na diecie bezglutenowej z podejrzeniem celiakii – u chorych z dodatnim wynikiem badań genetycznych rozważa się kontrolowaną prowokację glutenem, a następnie wykonanie badań serologicznych i/ lub endoskopii,
• pomocniczo w diagnostyce różnicowej m.in. u kobiet z niepłodnością o niejasnej etiologii, gdy istnieje podejrzenie celiakii.

U 90–95% chorych na celiakię stwierdza się heterodimer HLA-DQ2.5, u 5–10% HLA-DQ8, rzadziej HLA-DQ2.2.

U osób predysponowanych genetycznie można rozważyć okresowe monitorowanie poziomu swoistych przeciwciał.

Celiakia i biopsja jelita cienkiego

• U dorosłych standardem pozostaje potwierdzenie rozpoznania celiakii wynikiem histopatologicznym z biopsji dwunastnicy.

Są jednak pewne odstępstwa.

Zgodnie z wytycznymi ESsCD 2025 dopuszcza się u wybranych dorosłych możliwość rozpoznania celiakii bez biopsji („no-biopsy approach”), jeżeli:

• miano przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w kl. IgA wynosi ≥ 10× górnej granicy wartości referencyjnej (tzw. normy),
• wynik zostanie potwierdzony w drugiej, niezależnej próbce,
• pacjent pozostaje na diecie uwzględniającej spożycie glutenu,
• nie występują objawy alarmowe (np. krwawienia z przewodu pokarmowego, dysfagia, objawy niedrożności),
• odstąpienie od biopsji zostało omówione z pacjentem.

Zaleca się ograniczenie podejścia „rozpoznanie bez biopsji” do pacjentów poniżej 45. roku życia.

U dzieci i młodzieży obowiązują kryteria ESPGHAN 2020, które już wcześniej dopuszczały rozpoznanie celiakii bez biopsji u części pacjentów (przy bardzo wysokich mianach IgA anty-tTG i dodatnim EMA).

Rozpoznanie nabytej/przejściowej nietolerancji glutenu, skutku uszkodzenia bariery jelitowej opiera się na pomiarze we krwi stężenia swoistych dla glutenu przeciwciał IgG (lub IgG4).

Badania na nietolerancje pokarmowe – sprawdź naszą ofertę.

Bibliografia

1. B. Przyjemska, Niebezpieczne zboża: groźny gluten, Wydawnictwo Vital, Białystok 2020.
2. M. Stępień, P. Bogdański, Nadwrażliwość na gluten – fakty i kontrowersje, „Forum Zaburzeń Metabolicznych” t. 4, 2013, s. 183–191.
3. http://www.jchc.eu/numery/2015_1/201516.pdf, dostęp: marzec 2022 r.